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學校疑似傳染病群聚速報單
| 通報學校： 台中市和平區和平國小 |
| 通報人姓名： 職稱： 聯絡電話： |
| 通報時間： 年 月 日 時 分 （請以0-23時表示） |
| 群聚個案發病時間： 年 月 日 時 分（請以0-23時 表 示） |
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疑似群聚班級： 年 班出現症狀共 人 疑似群聚班級： 年 班出現症狀共 人 疑似群聚班級： 年 班出現症狀共 人 |
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主要症狀： 發燒（ ）人，咳嗽（ ）人，腹瀉（ ）人，嘔吐（ ）人， 紅疹（ ）人，□水皰（ ）人，頭痛（ ）人，喉嚨痛（ ）人， 其他（請註明）： |
| 事件描述： |
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就診醫院名稱： 縣（市） 醫院 就醫人數： 人 住院人數： 人 |
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目前處理情形： 已通知轄區衛生局前往處理 其他(請說明) |
| ※本表適用於學校每班級一週內有五分之一符合同一項建議通報症狀之標準時。 |
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