台八線17公里旁的學生健康中心

班級：    年     班     座號：         學生姓名：         性別：    

出生日期：  年    月    日           身分證字號：

緊

急

聯

絡

人

父

姓名：

電話：住宅：             公司：                   大哥大

母

姓名：

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親友

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親友

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親友

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個

人

疾

病

史

□到目前為止身體狀況一切正常

□曾患過下列疾病嗎？

□01.心臟病  □05.蠶豆症   □09.癲癇   □12.過敏物質-----

□02.糖尿病  □06.肺結核   □10.腦炎   □13重大手術-------

□03.腎臟病  □07.氣喘     □11.疝氣   □14.精神疾病

□04.血友病  □08.肝炎（A.B.c.D.E）    □15.其他------

上列疾病中： □已痊癒□未痊癒，但目前不需治療

因上述疾病，需特別注意事項：---------------------------

因先天疾病或意外引起的缺陷或殘障：-----------------------

□經政府鑑定領有殘障手冊者：（         ）度殘字第           號

家族健康史：上述疾病中，若您的家人曾患或正在治療，請填上疾病名稱：

，患者與學童關係：--------

□經常服用藥物：                       □無

以紅筆摘記需特別注意的個人特殊疾病或傷殘問題：

□曾經服用藥物：                       □無

□易過敏物質：                         □無

說明：1.上述資料已據實填報。

      2.當孩子發生緊急傷病如聯絡不到本人時，請連絡上述親友。

      3.如請連絡不到本人及上述親友時，請學校權宜處理。